Көліктік және өндірістік жарақаттанудың қарқынды өсуі, сондай-ақ табиғи және техногендік апаттар, жергілікті әскери жанжалдар мен террористік актілер жарақаттанудың механикалық құрылымын айтарлықтай өзгертті. Олардың негізгі бөлігін құрайтындар: ауыр аралас жарақаттар, емдеу үшін тірек-қимыл аппаратын және ішкі мүшелерді іс жүзінде бөлу мүмкін емес. Сонымен қатар, өзіндік ерекшелігіне байланысты, зақымдануының әртүрлі оқшаулау кезінде көптеген жарақаттар кезіндегі ауыртпалық синдромы болып табылады, ол негізделген синергетикалық өзара іс-қимылымен патогенетикалық механизмдеріне байланысты зақымданған мүшелер мен жүйелерге жататын, әр түрлі анатомиялық аймақтардың, ноцицепті патологиялық импульстардың, көптеген қан кету көздері және деструкция ошақтарының тіндері болып табылады. Қол жеткен жетістіктерге қарамастан аралас жарақаттарды емдеу кезіндегі госпиталдық өлім-жітім жоғары болып тұр, түрлі авторлардың мәліметтері бойынша, бұл көрсеткіш 20-дан 60% - ға дейін өскен.

Науқастардың көптеген жарақаттарын емдеу үшін қымбат медициналық технологиялар бойынша мәселелерді, алғашқы медициналық көмектің ауруханаға дейінгі кезеңдегі, сондай-ақ ауруханаға келіп түскен кездегі науқастың жағдайын жақсарту барысындағы мәселелерді шешу қажет.

Материалдар мен әдістері. ATLS (Advanced trauma life support) жүйесі жарақат кезіндегі дәйекті диагностикаға және өмірге қауіпті жарақатты емдеуге негізделген. Көмек көрсету хаттамаларына сәйкес ATLS негізгі ережесі болып табылатын "Алтын сағат" ("Golden" hour) ережесі, жүйелі көмек көрсету бойынша бірыңғай хаттамада бірінші көмек тікелей оқиға орнындағы мамандандырылған көмек болып табылса, ал хирургиялық көмек стационарда жүзеге асырылады. Нәтижесінде науқастардың дәрігерлердің қолынан қаза болу жағдайы азаяды.

ATLS-тың  негізгі қағидалары:

1. Бірінші кезекте ауыр жарақаттанғандарды және тікелей өміріне қауіп төнгендерді емдеу.

2. Диагностиканың жетіспеушіліктері науқасты емдеуге кедергі келтірмеуі қажет.

3. Анамнездің болмауы диагностикалауға және емдеуге кедергі болмауы қажет.

4. Реанимациялық іс-шаралар клиникалық бағалаумен қатар жүреді.

5.Міндетті түрде жасалатын алғашқы зерттеу әдісі - рентгенологиялық зерттеулер (көптеген жарақаттардың барлық түрлерінде): а. омыртқаның мойын бөлігі, б. кеуде көкірегі, с. жамбас (егер бұл реанимациялық және шокка қарсы іс-шараларға кедергі болмаса) ғана жасалады.

ATLS алгоритімінің жан-жақтылығы, көптеген жарақаттар түріне қарамастан және жиынтығында зақымдануларды негіздейді. ATLS ескере отырып, мүмкін егжей-тегжейлі баяндаудың барлық хаттамаларын мысал ретінде науқасты алғашқы қарау ретінде қолданамыз. АҚШ-та, ЕО елдерінде, Израиль, ОАР, Австралия және Жаңа Зеландия төменде аталғандағдыларды  МІНДЕТТІ түрде дәрігерлер, кез-келген мамандық иелері игеруі қажет.

Алғашқы тексеру (ережелер "ABCDE")

A – airway  мойын омыртқасын иммобилизациялау

• Бас және мойын, қол әдісімен немесе мойын жағасымен иммобилизациялау.

• Тыныс алу жолдарында обструкция/бөгде дененің болмауын тексеру.

•Бет сүйегінде және жоғарғы және төменгі жақта сынықтың бар, жоғын тексеру.

•Тез арада мойын сынығына байланысты тыныс алу жолдарының зақымдалуы бар не жоғын тексеру.

Іс-әрекеттер:

• Шанса жағасын салу, жоғарғы жақтың сынығында бекіту салу.  

• Тыныс алу жолдарын бөгде заттан тазарту (саусақпен немесе сорумен).

• мұрынға зонд салу (бас сүйек негізінің сынуы болмаған жағдайда), немесе апноэ болмаса оротрахеалды ауа өткізгішін салу.

•Тыныс алу жолдарының: назо - немесе оротрахеальная интубациясын, крикотиреотомияны, трахеостомияны жасау.

•Тыныс алу жолдарына интубация жасамас бұрын алдын ала тыныс алу жолдарында күйіктің жоқтығына көз жеткізу.

B – breathing: желдету және оттегімен байыту

• Басы мен кеуде көкірегін босату (бас және мойын иммобилизациясы).

• Желдету жағдайларын жасау.

•Мойын және кеуде көкіректе ауытқуларды болдырмау үшін, кеуденің патологиялық қозғалғыштығын қарау және пальпациялау.

• Кеуде қуысына перкуссия жасау.

•Кеуде қуысына аускультация (екі жақтан 3 аралықта ортаңғы бұғана сызығы, 6, алдыңғы қолтығының).

Іс-әрекеттер:

• Қапшығы бар аппарат немесе маска қаптары (Ambu) арқылы желдету.

• 100% оттегімен қамтамасыз ету.

• декомпрессия кернеулік пневмоторакста жасалады (үлкен диаметрлі түтікпен дренаждау).

• Гемоторакс жаппай дренаждау (үлкен диаметрлі түтікпен дренаждау).

• Интубация және желдету кезінде патологиялық қозғалғыштығы кеуде.

• қою назо - немесе орогастралды үшін зонд декомпрессия асқазан (назогастральный зонд қойылмайды сүйек сынған кезде, бас сүйек негізінің).

• Капнография орнату.

• Пульсоксиметрия орнату.

 Circulation & hemorrage control – гемодинамика және қан кетуді бақылау.

• Сыртқы қан кетуді тоқтату.

• Тері жамылғысының түсін қарау (орталық және перифериялық цианоз).

• Пульс жиілігін, толуын, парадоксальді пульсті де тексеру.

• Қан қысымын өлшеу (пульс сәулелік артериясы - 90 mmHg, жамбас артериясы - 70 mmHg, ұйқы - 60 mmHg).

• Жүрек соғысын аускультациялау (алып тастау жарақат жүректің клапандық аппаратының, тампонады).

• Қан кетуді анықтау (қамтиды лапароцентез/скопия).

• Болжауға бірінші кезекте гиповолемиялық деректер болмаған жағдайда басқа түрлерді (кардиогенді, перераспределительный) емдеу іс-шараларында, шок кезінде және қан кету кезінде қолдану.

Іс-әрекеттер:

• АҚ белгіленсін мониторингі инвазивті емес, АҚ желіге тікелей мониторингін орнатып көріңіз (сәулелі артерия, иық артериясы).

• Екі қалың күре тамырға катетерлерді қою (14G). Қан тобына және резус, ЖҚА, тромбоциттер, коагулограмму, электролиттер, несепнәр, креатинин, глюкоза, трансаминаза, билирубин, токсикологиялық талдау, алкоголь, КШҰ тесеру.

• Кеткен сұйықтықтардын орынын толтыру: рингер ерітіндісі немесе физиологиялық ерітінді есебімен 20 мл/кг (1-2 литр ересек).

• Күйген науқастардың 2-4 мл/кг 1 % күйдірілген бетінің (бағаланады әдісімен ладоней әдісімен немесе девяток). ½ Есептелген көлемін алғашқы 8 сағатта  құю.

• Гемотрансфузия – айрықша тобы бойынша және резус немесе О (I) Rh - отр. эр. массасы.

• пневматикалық шокқа қарсы шалбар, егер көрсетілсе.

•  перикаддиоцентез көрсеткіштер бойынша.

• ЭКГ мониторингі.

• Жүрек-өкпе реанимациясы.

• Дереу торакотомия кезінде төменгі амплитудада ЭКГ альтерация кешендері және электронды іс макетінің (күдік тампонаду).

• Жылыну жалпы салқындау кезінде: суық киімді жою, жылытатың көрпелер, жылы оттегі, 39о Рингер-лактат, жылы асқазандық /перитонеальді/торакальді/плевральді лаваж.

• Бикарбонат натрий кезінде ацидозда төмен стресс-нормалар (pН-7,15).

• Зәр шығаратың катетер, диурез маниторнингі

D – neurological Disability - неврологиялық статус

• Естің дәрежесін анықтау (Glasgo Coma Scale ).

• Қарашықтың көлемін анықтау.

• КТ көрсеткіштер бойынша ғана жасау.

Іс-әрекеттер:

• гипервентиляция

• маннитол 0,25 г/кг

• ерте хирургиялық декомпрессиясы және емдеу

Е – exposure/enviroment/excretion – егжей-тегжейлі қарап-тексеру, сыртқы ортасы

1. Пациентті толық қарау.

2. Гипотермияның алдын алу.

3. Асқазан зондымен асқазанды декомпрессиялау. Мұрын арқылы енгізуге қарсы көрсеткіш ол егер бас сүйгі сынған болса.

4. Фоллея катетерін қою, несептің жалпы талдауы, диурездің мониторингісін жасау (кемінде 50 мл/сағ үшін ересек немесе 0,75 мл/кг/сағ).

Қорытынды. 1978 жылы Dr. Jim Styner ATLS® жүйесін әзірлеген. 1980 жылдан бастап бұл жүйені Американдық хирургия алқалары және барлық мамандықтағы дәрігерлер дайындады. Қазіргі уақытта 1 миллионнан астам ғылым докторы әлемнің 50 елінде ATLS® жүйесі бойынша оқытылды және сертификатталды Әлбетте, осы жүйені Қазақстанға енгізу көптеген жарақаттар кезіндегі  өлім-жітімнің азаюына мүмкіндік береді.

 

 

                                                                            ҚР ІІМ ТЖК «АМО» ММ

Қарағанды облысы бойынша филиалының

ШМККБ-нің дәрігері

 Сембаев К.С.